Maksims Mukāns ir pārliecināts – aptaukošanās ir slimība!

Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem, kopš 1975. gada pasaulē trīskārt pieaudzis cilvēku skaits ar aptaukošanos, kad pieaugušo ķermeņa masas indekss pārsniedz 30. Tāpēc aptaukošanās ir pasludināta par globālu epidēmiju un lielāko sabiedrības veselības problēmu tuvākajā nākotnē.

Varbūtību, ka tas, iespējams, nav veselīgi, sāka apsvērt jau Hipokrats, kam piedēvējam izteicienu, ka «staigāšana ir vislabākā medicīna». Padziļināti to skatīja Galēns, kurš pat bija sadalījis pacientus pēc aptaukošanās tipiem un novērojis problēmas ar auglību un higiēnu. Viduslaikos Avicenna uzrakstīja traktātu par aptaukošanos kā veselības problēmu, kas var beigties ar elpošanas grūtībām un sirds vai smadzeņu trieku. Modernā medicīna lieko svaru un aptaukošanos sāka pētīt 20. gadsimta sākumā, kad ārsti saprata, ka aptaukošanās ir nevis vienkārši diatēze jeb pārejošs stāvoklis, bet gan slimība. Medicīnas klasifikācijā aptaukošanās kā slimība ir iekļauta kopš 90. gadiem.
Ja aptaukošanās ir slimība, tad tai ir cēloņi, diagnostika un ārstēšana. Tās smagumu joprojām pētām. Aptaukošanās ir saistīta ar vairākām slimībām – cukura diabētu, hipertensiju, aknu fibrozi, dislipidēmiju, resnas zarnas vēzi un citām. Esam sapratuši arī, ka aptaukošanās cēlonis nav tikai un vienīgi tas, ka cilvēks kļūst slinks vai viņam trūkst gribasspēka. Gandrīz vai katrā hromosomā ir atrasti gēni, kas ietekmē aptaukošanās attīstības risku. Pastāv sociālie faktori, kas visu papildus sarežģī vēl vairāk. Proti, mūsu organisms evolucionāri ir pielāgojies apstākļiem, kur jāpatērē daudz enerģijas, lai iegūtu ēdienu. Tas vairāk vai mazāk turpinājās līdz industrializācijai, kad beidzot arvien lielākai daļai cilvēku vairs nevajadzēja ikdienā veikt smagu fizisku darbu un pārtika kļuva viegli pieejama, kā arī bagātāka ar kalorijām. Mūsdienās vispār var praktiski no datora nepiecelties, lai strādātu, atpūstos un pasūtītu maltītes uz mājām. Tas radījis labvēlīgus apstākļus jau minētajai aptaukošanās epidēmijai, kam bija jārod un tika rasti medicīniski risinājumi.
Bariatrijas iesākumi meklējami 1954. gadā, kad drastiskā operācijā tievo zarnu pievienoja resnajai. Procedūrai bija smagas blakusparādības. Tā izraisīja caurejas, proteīnu trūkumu un paaugstinātu mirstību. 1977. gadā tika izstrādāta kuņģa šuntēšanas metode. Kopš tā laika ir noticis milzīgs progress, un tagad bariatrija ir viena no drošākajām un efektīvākajām metodēm, kā ķirurģiski ārstēt aptaukošanos. Tas gan nenozīmē, ka bariatrija ir derīga ikvienam, jo katram pacientam ir citi aptaukošanās faktori. Universālas pieejas šajā jomā nav.
Ķirurģiskās aptaukošanās ārstēšanas iespējas ir ļoti daudzveidīgas. Ir iespējams ar endoskopijas palīdzību no iekšpuses «sašūt» kuņģi. Tā ir moderna metode, bet, manuprāt, drīz vien tā kļūs par pagātni – galvenokārt tāpēc, ka ir tikai restriktīva (samazina kuņģa apjomu) un vienlaikus ir riski (iespēja sadurt vēderplēvi vai pat aknas). Tā iespējams atkārtos kuņģa bandāžas vēsturi – ažiotāža, procedūru skaita uzplaukums, vilšanās ilgstošos rezultātos un sarežģījumos un galu galā atteikšanās un pārveidošana kādā no bariatrijas operācijām.
Labāka restriktīva tipa metode, iespējams, ir balona ievadīšana kuņģī. Šīs procedūras mērķis ir samazināt kuņģa tilpumu, bet tas ir panākams ar daudz mazākiem riskiem. Balonu var kuņģī ievadīt divējādi – vai nu narkozē un endoskopiski, vai arī pacients var norīt kapsulu, kam galā ir maza caurulīte, caur kuru tiek ievadīts šķidrums un kura pēc tam viegli atdalās. Balons pēc četriem mēnešiem izšķīst un tiek dabiski izvadīts, kas nozīmē, ka procedūrai nav paliekoša efekta un tā ir paredzēta ārstēšanai kopā ar psihoterapiju, izmaiņām uzturā un fiziskajām aktivitātēm.
Vēl citu jaunu interesantu ķirurģisku metodi bariatrijas speciālisti varēja skatīt nesenā jomas konferencē – ar magnētu palīdzību tiek savilkta kopā tievā un divpadsmitpirkstu zarna, kur divu nedēļu laikā izveidojas eja, bet paši magnēti dabiski izvadās. Tādā veidā pacienta apēstais ātrāk nokļūst tievajā zarnā.
Līdz 2022. gadam starptautiskas rekomendācijas par indikācijam operācijai bija pacienta ķermeņa masas indekss (ĶMI), kas
pārsniedz 40, bez blakusslimībām un ĶMI vismaz 35 ar diagnosticētu, piemēram, cukura diabētu, hipertensiju, aknu aptaukošanos vai tamlīdzīgi. Tagad ir jaunas rekomendācijas, un ĶMI kā indikācija ir samazināta par 5 punktiem jeb attiecīgi 35 un 30. Esam sapratuši, ka pacientiem šo palīdzību saņemt ir nepieciešams agrāk. Bet ir svarīga piebilde – cilvēks nevar nākt uzreiz pie ķirurga un lēkt uz operāciju galda. Kad pie manis ierodas pacients, viņu izvaicāju – ko esat darījis pirms tam?
Vienmēr sākums ir uzvedības maiņa un uztura terapija. Uzsvēršu, ka pacientam vienam pašam bez atbalsta un tikai uz pašatbildības rēķina gandrīz nekad nebūs vēlamā rezultāta. Teiksim, liekais svars apgrūtina kustības (un varbūt ir jau izraisījis, piemēram, locītavu bojājumus), tāpēc vienkārši sportot nevar un nepieciešama fizioterapeita konsultācija, pielāgojot vingrinājumus.
Visbeidzot, ir svarīgi lauzt stigmu. Igaunijā bariatrijas operācijām piešķirtas valsts kvotas. Tas izdevās, sadarbojoties un biežāk tiekoties dažādu specialitāšu ārstiem, galvenokārt mainot skeptisko skatījumu, ko var ietekmēt kāds viens dzirdēts gadījums ar komplikācijām, bet trūkst informācijas par tūkstošiem veiksmīgu operāciju. Šādu skatījumu ietekmē arī interesants fakts, ka pacienti bieži šo operāciju slēpj ne tikai no draugiem un radiem, bet arī pat no sava ģimenes ārsta, liekot apkārtējiem domāt, ka viņi to panākuši tikai ar savu gribasspēku.
Ģimenes ārsti man ir teikuši, ka viņiem grūti uzrunāt pacientus par aptaukošanos, jo tā ir personīga lieta, aizskārums un pat diskriminēšana. Domāju, tas jāmaina un jāatrod veidi, kā sarunāties. Ja pacients atnāktu ar milzīgu, neglītu melanomu, ārsts taču nekavējoties par to runātu, vai ne? Un aptaukošanās arī ir dzīvību apdraudošs stāvoklis. Noteikti ir nepieciešamas sociālās izglītošanas kampaņas. Mums joprojām ir pārāk daudz veselības aprūpes sniedzēju, kuri uzskata, ka aptaukošanās ir pacienta problēma, kas viņam jārisina savā nodabā, pašam spējot visu izdarīt. Vēlreiz
uzsveru – aptaukošanās gadījumos ieradumu maiņa nav pietiekama. Protams, fiziska aktivitāte un sabalansēts uzturs darbojas, jo sevišķi kā profilakse, bet mūsdienās aptaukošanās gadījumos runājam par multidisciplināru pieeju – psihoterapeits, fizioterapeits, uztura speciālists, kā arī endokrinologs (kurš varbūt var atrast īpašus aptaukošanās iemeslus) un ķirurgs (it īpaši, ja citas pieejas nav pietiekamas, kā bieži vien ir pacientiem, kam ķermeņa masas indekss ir virs 40) strādā roku rokā.

Endokrinologa loma aptaukošanās ārstēšanā ir izvērtēt medikamentozās terapijas vērtību. Vēlams, lai pacients būtu konsultējies ar dietologu un fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu, varbūt arī ar psihoterapeitu. Tad varu ar viņu pārrunāt situāciju un izprast, vai medikamentu lietošana būtu lietderīga.
Medikamentu klāsts šajā jomā nav pārāk plašs. Galvenā medikamentu grupa ir GLP-1 receptoru agonisti. Sākotnēji tos atklāja cukura diabēta ārstēšanai, bet tagad notiek arī pētījumi ar pacientiem bez cukura diabēta – tikai ar aptaukošanos un to pavadošajām slimībām. Indikācija tieši aptaukošanās diagnozei ir liraglutīds (devu var kāpināt līdz 3 mg dienā) un semaglutīds (ar lielāko devu – 2,4 mg, nejaucot ar 0,5 mg un 1 mg versijām). Šī medikamentu grupa ir sevi pierādījusi ar to, ka pacients var «nomest» milzīgu svara procentu. Tomēr tiem ir blakusparādības (piemēram, slikta dūša un pilnuma sajūta pakrūtē), un
tāpēc vienmēr ir svarīgi pacientu informēt, ka būs nepieciešama liela pacietība. Ir pacienti, kam panest šīs blaknes ir ļoti grūti, un tāpēc medikamentoza terapija nav piemērota.
GLP-1 receptoru agonisti ir tik efektīvi tāpēc, ka tie organismu ietekmē vairākos veidos. Pirmkārt, tie sakārto tievo zarnu hormonālo fonu, kur darbojas dažādi hormoni – inkretīni, kas atbild par ogļhidrātu vielmaiņu. Tā rezultātā stabilizējas cukura līmenis un samazinās insulīna rezistence. Otrkārt, tie ietekmē centrālās nervu sistēmas darbību – galvenokārt uzlabojot sāta izjūtu, kas nozīmē, ka cilvēks jūtas paēdis no mazākām porcijām. Nemanot viņš sāk ēst mazāk un izmantot iekšējās rezerves tauku noārdīšanās veidā. Treškārt, palēninās kuņģa iztukšošanas ātrums, kas palīdz saglabāt pilnuma sajūtu. Papildus ir pētījumi, kas parāda, ka šīm vielām ir pozitīva ietekme uz zema blīvuma holesterīna un triglicerīdu līmeni asinīs.
Cits medikamentozās terapijas virziens ir iespējams, skatoties uz svara pieauguma iemesliem. Ja ir aizdomas, ka tā ir, piemēram,
stresa ēšana, – tad vērtīga ir psihoterapeita konsultācija. Smagākos gadījumos ir iespējams lietot naltreksona un bupropiona kombināciju, kas darbojas kā antidepresants un atkarību ārstējošs medikaments. Pacientam ir mazāka kāre pēc dopamīna avotiem, kas īpaši palīdz, ja viņam jau ir kāda cita atkarība.
Pēdējais ievērojamais medikaments, kas ir vadlīnijās aptaukošanās ārstēšanai, ir orlistats. Tas ir salīdzinoši novecojis, un to praksē izmanto reti. Orlistats neļauj kuņģa un zarnu traktā uzsūkties taukvielām – pacients uzņem mazāk kalorijas, jo lielākā daļa no tām «izsprūk» cauri organismam. Tam gan arī ir smagas blakusparādības, piemēram, fēču nesaturēšanu.
Latvijā visi šie medikamenti ir pieejami (vai vismaz tos var pasūtīt, ja nav uzreiz pieejami aptiekā), bet tie ir dārgi. Tas ir tāpēc, ka arvien vairāk tos izmanto, lai notievētu, nevis tikai, piemēram, diabēta slimniekiem. Pieprasījums aug, un tam līdzi arī cenas.
Cukura diabēta ārstēšanā jaunākais medikaments ir tirzepatīds, kas drīz būs nonācis arī līdz Latvijai. Tam ir ļoti labs svaru samazinošs efekts. Bet redzēsim, kāda būs indikācija – tikai 2. tipa cukura diabēta ārstēšanai vai arī aptaukošanās.
Lai gan parasti iemesls liekajam svaram nav hormonāls, to var izraisīt citas slimības, piemēram, vairogdziedzera darbības problēmas vai hiperprolaktinēmija, ārstēšanas sākumā šī varbūtība būtu jāapsver. Iespējams, ne visiem pacientiem ir jāiet pie endokrinologa, bet ģimenes ārsta līmenī būtu jāizslēdz pamata lietas – jāizpēta hormonālais stāvoklis un tamlīdzīgi.
Mudinu ārstus nestigmatizēt pacientus un neteikt tādas frāzes kā «tu jau par maz kusties un par daudz ēd, tev ģimenē visi apaļi». Vai arī pretēji – esmu dzirdējis no pacienta, ka ārsts teicis: «Mežā ir dažādi koki, ozoli un bērzi, un tu jau nebūsi bērzs.» Vajag psiholoģiski atbrīvoties no aizspriedumiem un uz aptaukošanos skatīties kā hronisku un invaliditāti izraisošu slimību, kur nepieciešams multidisciplinārs ārstu atbalsts.
Aicinu arī sarunu ar pacientu sākt ar jautājumu – vai jūs vēlaties/esat gatavs runāt par savu ķermeņa masu. Un, ja pacients nav gatavs, tad nav vērts to darīt piespiedu kārtā. Kad būs motivācija, tad pats arī nāks pēc padoma. Līdzīgi – nevajag pacientu likt uz svariem un zināt, cik tieši viņš sver, – tikai to piedāvāt. Tas skaitlis tāpat nebūs tas, ko ārstēs. Ārstējam pašu pacientu, kam liekais svars rada diskomfortu vai pat veselības problēmas.
Nevajag dot tikai rekomendācijas vien – piemēram, jums jāvingro 150 minūtes nedēļā. Vispirms jāpajautā pacienta dienas režīms,
jo varbūt tajā vispār grūti iekļaut šīs 30 minūtes. Ne visi cilvēki strādā no deviņiem līdz četriem un tad ir brīvi. Varbūt nav laika sagatavot veselīgu ēdienu, un dienas vidū starp darba pauzēm tiek ēsts, kas pieejams. Jābūt empātijai un jāpriecājas, ka pacients sāk meklēt risinājumu. Taču, ja ārsts ar attieksmi un augstām prasībām nobiedēs, tad tas tikai ārstēšanu izjauks.
Kopumā vajag izprast to, ka mums ir dažādi paņēmieni, kā palīdzēt cilvēkiem ar lieko svaru. Tā ir risināma problēma, un nav taisnība, ka cilvēks, kas bez būtiskiem rezultātiem izmēģinājis visas diētas un aktīvu dzīvesveidu, ir bez cerībām nomest svaru.
Galvenais – vērsties pie ārsta, kamēr nav izveidojies cukura diabēts, paaugstinājies arteriālais asinsspiediens un tamlīdzīgi. Gribam pacientu atgūt normālā dzīvē, kur viņš var kustēties, darboties un justies vesels.

Savukārt, runājot par psihoterapijas vadlīnijām, sadarbībā ar Veselības ministriju plānā ir paredzēts mērķtiecīga ēšanas traucējumu programmu izstrāde, kas būs īstenota jau no nākoša gada. Šajā brīdī pamatā tiek izmantots biopsihosociālais modelis.
Alkohola un narkotiku lietošanas gadījumos ārstēšanas process ir cīnīties ar atkarību un pārtraukt šīs vielas lietot vispār. Savukārt no pārtikas pilnībā atturēties nav iespējams, turklāt ar ēšanu saistās daudz emocionālu pārdzīvojumu – svinības, darba tikšanās, randiņi. Ēdienam mūsu sabiedrībā ir liela sociāla nozīme.
Psihoterapeits palīdz pacientam izprast viņa attiecības ar ēdienu – ko tas viņam nozīmē un kāpēc (ārpus bioloģiskās nepieciešamības) tas tiek ēsts. Ar šādas terapijas palīdzību pacients var stabilizēt ēšanas paradumus. Terapijas laikā sarunas ceļā pacients izpēta savu psihodinamisko procesu un savus kognitīvos modeļus – kā viņš skatās uz stresa avotiem, kā izmanto psihiskās aizsardzības mehānismus. Ja ēdienu izmanto kā aizsardzības mehānismu, to varētu aizvietot ar kaut ko citu.
Protams, uz to pastāvīgi jāskatās no biopsihosociālā modeļa skatpunkta. Aptaukošanās nav rakstura vājuma izpausme – liela loma ir izmaiņām fizioloģiskajos procesos, piemēram, bada un sāta regulācijā, – tā ir daudzfaktoriāla slimība. Lielākās grūtības parasti ir saglabāt motivāciju un pēc svara nomešanas neuzņemt to atpakaļ. Tas ir viens no psihoterapijas lauciņiem – sniegt cilvēkiem atbalstu ceļā uz veselīgāku dzīvesveidu. Īpaši tādēļ, ka cilvēkiem ar lieko svaru nereti ir zems pašvērtējums un augstāka psihisko traucējumu izplatība. Motivācijas trūkums ir arī lielākais iemesls mazkustīgam dzīvesveidam. Ja pacients nonāk līdz bariatriskajai operācijai, psihoterapeits sniedz būtisku atbalstu gan sagatavošanās procesā, gan pēcoperācijas periodā.
Diemžēl joprojām kolēģu vidū šī tēma ir stigmatizēta, kā rezultātā tas noved pie aptaukošanas primāro iemeslu neizvērtēšanas. Cilvēks ar lieko svaru, bet kurš regulāri nodarbojas ar fiziskajām aktivitātēm, var būt veselīgāks par tievu cilvēku ar sēdošu dzīvesveidu. Tāpēc jāatceras, ka cilvēks ar lieko svaru jāizmeklē tāpat kā jebkurš cits pacients. Kā arī ir svarīgi strādāt profilaktiski – censties novērot, kam sākas svara pieaugums, un novērst to laikus, jo tā ir labākā aptaukošanās ārstēšana. Iespējams, ka ģimenes ārsts ir vienīgais speciālists, pie kura pacienti vēršas pietiekami bieži, lai to varētu pamanīt.

Teksts: Eduards Ritums
Medicus Bonus septembris oktobris 2023